各县、市、区人民政府，荆州开发区，纪南文旅区，荆州高新区，市政府有关部门：

    根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，为做好建档立卡农村贫困人口（以下简称农村贫困人口）基本医疗保障，促进健康扶贫工作，经市政府同意，现就有关事项通知如下：

    一、构建“四位一体”医疗保障机制

    （一）统一保障机制。坚持“尽力而为、量力而行”的原则，建立统一的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”医疗保障机制。按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先，补充医疗保险在后的路径，由补充医疗保险实行兜底保障。确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%，大病、门诊重症慢性病（以下简称慢性病）门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

    大病是指《省卫计委 省民政厅 省人社厅 省扶贫办 省保监局关于印发湖北省健康扶贫“三个一批”行动方案的通知》（鄂卫生计生发〔2017〕17号）和《省卫生计生委办公室关于印发〈2018年全省卫生计生工作要点〉的通知》（鄂卫生计生办发〔2018〕3号）明确的14种疾病。慢性病是指《荆州市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险门诊重症慢性病管理有关问题的通知》（荆人社规〔2017〕4号）明确的37种慢性病（11种特殊慢性病、26种普通慢性病）。

    （二）全额资助参保。农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由同级财政全额资助。

    （三）提高基本医疗保险保障水平。农村贫困人口普通门诊统筹报销比例为65%，年度限额500元；特殊慢性病报销比例为80%；普通慢性病报销比例为60%。

    农村贫困人口住院取消起付线。一、二、三级医院住院政策范围内医疗费报销比例分别为90%、80%、70%。

    （四）提高大病保险保障水平。农村贫困人口大病保险起付标准由1.2万元下降到5000元，一个保险年度内，农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。

    符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，5000元至3万元（含3万元）报销比例65%，3万元至10万元报销比例75%，10万元以上报销比例85%。年度最高支付限额35万元。

    （五）加大医疗救助力度。实施基本医疗住院救助，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用，农村贫困人口在年度救助额内按70%的比例标准给予救助，年度救助限额8000元；实施重特大疾病住院救助，贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险和基本医疗住院救助后，个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的，按50%的比例给予救助，年度救助限额2万元。

    （六）建立补充医疗保险制度。各地按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则，科学测算并合理确定补充医疗保险年度筹资标准。由各地政府为农村贫困人口购买补充商业保险，在基本医保、大病保险、医疗救助报销的基础上，先对农村贫困人口因住院个人负担实际医疗费用按90%比例报销，大病、慢性病个人负担实际医疗费用按80%比例报销，普通门诊（限定在乡镇卫生院及以下定点医疗机构就诊）个人负担实际医疗费用按70%比例报销，然后再对住院和大病、慢性病、普通门诊年度累计超过5000元的个人实际负担医疗费用全部报销，确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%，大病、慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用（住院、大病、慢性病、普通门诊）控制在5000元以内的工作目标。

    按照“安全经济、便捷高效”的原则，补充医疗保险由城乡居民大病保险承办机构经办。

    （七）确保全员享受待遇。对参加职工医保或异地城乡居民医保等其他基本医疗保险的农村贫困人口，按规定享受相关基本医疗保险待遇后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇。农村贫困人口意外伤害（第三方责任除外）和住院分娩经基本医保、大病保险和医疗救助按现行城乡居民政策报销后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充医疗保险补齐待遇，确保农村贫困人口医疗保障待遇水平达到工作目标。

    农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗保障政策维持不变。

    （八）保障范围和时限。2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口（包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口），享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中，对新增农村贫困人口，按其贫困人口身份认定时间落实“四位一体”医疗保障待遇。

    二、优化经办管理服务

    （一）提高人员识别精准性。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准，并依据标准开展数据核查，厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息，补齐身份证号等核心数据，加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统等的比对衔接，做好农村贫困人口数据动态管理。每年城乡居民医保费征收启动前，将贫困人口信息正式告知地税部门和社保经办机构。

    （二）实施市域内先诊疗后付费。农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院，持社会保障卡或者本人身份证（无社会保障卡人员）办理入院手续，实行先诊疗后付费，贫困人口只需在出院时结算自付医疗费用，无需缴纳住院押金。

    各地要建立资金预拨制度，社会保险经办机构要适当增加对医疗机构资金预拨额度，基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险经办机构要加快资金的审核、结算和拨付，缩短医疗机构垫资周期，民政、补充医疗保险经办机构要在次月的3个工作日内拨付医疗机构垫付费用，减轻医疗机构垫资压力。

    （三）实行市域内“一站式”即时结算。建立全市统一的“一站式”即时结算平台，在医疗保险结算系统中增加医疗救助和补充医疗保险结算功能，实现基本医保、大病保险、民政救助和补充医疗保险在医疗保险结算系统中的“一站式”结算。卫计、人社、民政、扶贫、保监等部门要加强沟通协作，联通各项医疗保障信息系统，建成“一站式、一票制”即时结算平台，确保农村贫困人口在市域内医疗机构实行一个窗口办理、一张票据结清。

    农村贫困人口在市域外不能“一站式”结算的，由农村贫困人口自付后在参保地医保经办机构实行“一站式”即时结算。

    三、建立医疗费用控制机制

    （一）规范就医秩序。坚持县域内诊疗，农村贫困人口在县域内就诊，享受“四位一体”医疗保障待遇；县域外医疗机构就诊，需办理转诊备案手续。按规定转诊的，享受“四位一体”医疗保障待遇；未办理转诊备案手续的，只享受年度住院个人实际负担医疗费用控制在5000元以内的待遇，不享受住院个人负担实际医疗费用达到90%的待遇。具体办法由市人社部门制定。

    （二）控制政策范围外医疗费用比例。控制农村贫困人口政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，市域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过5%，县域外市域内二、三级医疗机构不超过8%，市域外三级医疗机构不超过10%。在规定比例内的政策外医疗费用由补充医疗保险负担70%，个人负担30%，确保农村贫困人口医疗保障待遇水平达到工作目标；超出规定比例的政策范围外医疗费用，由医疗机构承担。

    （三）防范过度医疗。严格执行定点医药机构、医保服务人员管理办法，规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗；严禁重复收费、自立项目收费、分解收费和提高收费标准等违规收费行为；严禁医疗机构诱导患者住院治疗；严禁住院期间要求患者在门诊、院外购买药品、器械、耗材等。

    （四）建立诚信管理机制。建立医务人员和参保人员的信用记录，完善违规、失信行为惩戒机制，严厉查处违规医疗服务行为、恶意逃费行为，维护社会公平正义。

    四、主要工作任务和时限安排

    “一站式”结算平台的建设及平台运用培训。（责任单位：市人社局，配合单位：市卫计委、市财政局、市民政局、市扶贫办、保监部门，完成时限：7月底前完成系统开发测试，8月初选择1个县（市）试运行，8月15日全市上线）

    “一站式”结算平台建设完成前现有“一站式”结算平台的正常运行及结算数据的迁移。（责任单位：市卫计委，配合单位：各县（市、区）政府，荆州开发区管委会，完成时限：8月底）

    与“一站式”结算平台建设同步完成全市各级医疗机构HIS系统的对应改造。落实各级医疗机构“一票制”结算的设置，落实全市各级医疗机构的“先诊疗、后付费”工作。（责任单位：市卫计委，配合单位：各县（市、区）政府，荆州开发区管委会，完成时限：7月底）

    按要求开放民政救助系统的数据接口。（责任单位：市民政局，完成时限：8月15日）

    建立市、县两级各经办机构对垫付医疗费用的审核、结算和拨付流程。（责任单位：市财政局，配合单位：市人社局、市民政局、市卫计委、保监部门，完成时限：6月底）

    提供享受待遇农村贫困人口的基础信息（包括已脱贫人口、标记未脱贫人口和新增贫困人口）。（责任单位：市扶贫办，完成时限：6月底）

    对扶贫部门提供的农村贫困人口数据录入城乡居民医保信息系统。（责任单位：市人社局，完成时限：7月底）

    建立农村贫困人口补充医疗保障机制。（责任单位：市卫计委，配合单位：各县（市、区）政府，荆州开发区、纪南文旅区管委会，保监部门，完成时限：6月底）

    建立县域外转诊制度。（责任单位：市人社局，配合单位：市卫计委、各医疗机构，完成时限：6月底）

    建立健康扶贫工作的督办和考核办法。（责任单位：市扶贫办，配合单位：市人社局、市卫计委、市民政局、市财政局、市地税局、市残联、保监部门，完成时限：7月底）

    五、工作要求

    （一）加强组织领导。各地政府对健康扶贫工作负主体责任，要把健康扶贫工作作为一项重要任务，列入议事日程，切实加强组织领导；要将健康扶贫工作纳入本地经济发展总体规划和各地脱贫攻坚工作领导责任制，作为年度考核重要内容，对实施情况定期检查督促和考核评估；要制定出台本地实施细则，细化职责分工，明确任务要求，将各项工作落实到相关部门、乡镇、村，并具体责任到人，村干部要上门入户核实医疗保障政策落实情况，确保健康扶贫政策运用落实到位；要负责全额资助贫困人口参加基本医疗保险；要按照基本医疗保障相关要求，负责筹集资金建立补充医疗保险。市扶贫办、市人社局、市卫计委、市民政局、市财政局、市残联、市地税局、保监等部门及承保商业保险机构要根据各自职责，在6月15日前制定落实本通知的工作方案，细化本部门工作职责，明确责任单位、责任人及时限。

    （二）明确工作职责。

    卫计部门要履行健康扶贫牵头责任，负责建立农村贫困人口补充医疗保障机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，落实转诊责任制，落实“先诊疗、后付费”和“一票制结算”，负责在人社部门“一站式”结算平台建设完成前原有“一站式”结算平台的正常运行。

    人社部门要履行基本医疗保障工作牵头责任，负责做好基本医疗保障精准扶贫工作；负责基本医疗保障“一站式”结算平台的建设。经办机构对扶贫部门提供的农村贫困人口数据（含中途调整数据），要照单全收，对个人参保信息完整、准确的，及时完成参保登记手续，录入城乡居民医保信息系统。

    扶贫部门要负责加强农村贫困人口动态管理，及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息，组织并确保贫困人口全员参保，监督落实其参保个人缴费补贴，加强对健康扶贫工作的督办和考核。

    民政部门要负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定工作，组织并确保最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险，落实其参保个人缴费资助政策；做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。

    财政部门要根据工作需要和事权划分，落实健康扶贫各项保障资金。

    地税部门要负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作，协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库，避免农村贫困人口重复缴费。

    残联要负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策。

    保监部门要加强对承保商业保险公司的监督管理，督促其实现即时结算。

    其他各相关部门要各负其责，共同做好贫困人口基本医疗有保障相关工作。

    （三）加强宣传引导。健康扶贫工作政策性强，涉及贫困人口切身利益，各地要加强宣传，将各项政策宣传到广大群众中去；要结合农村贫困人口实际，简化宣传内容，做到通俗易懂、简单明了；要做好政策解释工作，将好事做好，引导贫困人口规范就医、合理就医。

    本通知自印发之日起施行，荆州市原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。本通知执行期内，如具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致，按国家和省政策执行。

    2018年6月8日