2017年11月3日23：50分，荆州市地方铁路有限公司沙市南站发生一起致1人死亡的一般车辆伤害事故，直接经济损失50万元。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，1月31日，市政府成立由市安监局牵头，市监察局、市总工会、市公安局、市国资委组成的“11·3”事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作，同时委托有关专家对事故现场原因进行技术分析。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析和专家技术论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

    一、 基本情况

    （一） 事发单位基本情况

    荆州市地方铁路有限公司（以下简称地铁公司）。公司类型为由非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。住所地：荆州市沙市区三湾路，法人代表为邹国斌，注册资本为伍仟万圆整，经营范围为：（焦柳线荆门南—沙市南）铁路货物运输及其代理。成立日期为2006年10月20日，营业期限为长期。统一社会信用代码为：91421000793280769l。登记机关为荆州市工商行政管理局。最近更新登记日期为2016年1月20日。该单位于2015年10月20日取得荆州市安全生产协会颁发的安全生产标准化证书，为安全生产标准化三级企业（工贸其他），证书编号：AQBⅢJX鄂201500025，有效期至2018年10月。该单位为市属国有独资企业，行使荆沙铁路的行政管理和经营管理职能，属自收自支性质,由荆州市政府授权荆州市国资委作为出资人授权其管理经营。

    （二） 事发单位经营情况

    地铁公司主要经营线路为荆（门）沙（市）铁路，起点为焦柳线荆门南站，终点为沙市南站，正线全长90公里，总铺轨里程130公里。该铁路筹建于1983年，1986年破土动工，1989年5月简易通车运营，总投资1.02亿元。目前该单位开通的运营车站有：团林、十里铺、荆州北、沙市、沙市南、沙市东6个车站，设十里铺、荆州北、沙市和沙市南四处大中型货场，可办理整车货物直通到发业务和集装箱业务；沙市南站有铁路专用线进入荆州港盐卡区、旺港码头、国电集团沙市煤炭储配中心，可办理铁水联运。另有7条铁路专用线直接进入厂区，承接企业铁路运输工作。

    1989年5月至1994年7月，荆沙铁路由铁路承建单位铁道部第三工程局临管。1994年8月1日，荆州地方铁路管理局对荆沙铁路行使行政管理和运营职能。2004年10月21日，荆州市地方铁路管理局更名为荆州市地方铁路有限公司（市属国有企业），保留地方铁路管理局的牌子，实行一个机构，两块牌子。现有职工618人，另有季节性农民养路工约100人。

    （三） 事发现场基本情况

    事故现场位于地铁公司沙市南站，东临原化肥厂，西临盐卡集装箱大门，南临盐卡集装箱堆集地，北临荆江大堤500米。站线共四股道，总长462米。1道外股钢轨边到2道内股钢轨边距离为3.565米；2道外股钢轨边到3道内股钢轨边距离为3.565米；3道外股钢轨边到4道内股钢轨边距离为5.065米；中心线到9号道岔总长305米，中心线到事故地点距离119米，事故地点到9号道心距离186米。

    （四） 事发机车基本情况

    事发机车为中国南方机车车辆工业集团公司下属的戚墅堰机车有限公司于2009年3月制造竣工的GKD2型7034号交-直流电传动内燃调车机车，装用6280ZJ型柴油机，柴油机装车功率1470KW，最大起动牵引力：440KN，持续牵引力：338.7KN；机车外形长度：18600mm，宽度：3250mm，高度：4753mm。机车最大运行速度为100km／h，机车持续速度为11.1km／h。该机车是国电长源荆州热电有限公司所有，荆州市地方铁路有限公司机务段使用，主要用于荆沙铁路沙市站、沙市南站及两站之间的调车作业。经调查，该机车在事发时运行状态正常。

    （五） 事发当天天气情况

    事发当天天气为多云，气温11度至23度，北风1-2级。现场作业情况良好。

    （六） 死者基本情况

    曹雷，男，住荆州市沙市区豉湖路水工宿舍3栋1楼2号。身份证号：421002199202290513。为荆州市地铁公司正式职工，入职2年。

    （七） 相关部门监管情况

    市国资委根据相关工作要求，年初与地铁公司签订《安全生产责任书》，明确企业的主体责任，向其传达部门对于安全生产工作的要求和指示精神。不定期到企业开展生产安全专项检查工作，并就企业落实安全生产主体责任、“两化”体系建设、隐患排查整改、企业员工安全教育培训等工作情况进行检查指导并提出了相应意见。

    二、 事故发生经过，应急救援及善后处置情况

    （一） 事故发生经过

    2017年11月3日23时45分，GKD27034调车机48辆（空车44辆、重车4辆）由现车司机王宗跃，副司机刘松林，调车长孙小虎，连接员曹雷、王继峥在沙市南站调车作业（作业单：2+25、3-25、1Δ北、3+25、国电-25），约23时50分左右在作业到第2勾（3-25）时，连接员曹雷在调车作业过程中与由南向北运行的空货运车厢相撞碾压后经120急救医生现场诊断确认死亡。

    （二） 事故应急救援和善后处置情况

    调车长孙小虎发现出事后立即向沙市站副站长王云鹏电话报告，王云鹏随即将情况向上级领导报告。地铁公司总经理邹国斌得到相关情况报告后，立即安排公司安全负责人第一时间拨打120急救电话及110报警电话，约20分钟左右120急救医务人员和公安机关人员赶到现场，医务人员经现场检查诊断曹雷已死亡。公安机关现场勘察排除刑事案件。

    事故发生后，地铁公司及时对事故处理和善后工作进行了安排部署，将事故及时向相关部门进行上报。同时成立了工作专班，迅速控制事故现场，救助遇险人员，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，做好善后处置。11月7日，赔款到位，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

    三、事故原因和性质

    （一）直接原因

    调车连接员曹雷在GKD27034调车机第2勾3-25确认前方线路状况时未按标准化作业，违反了行车人员人身安全相关规定，按照在顺线路行走时，应走两线路中间，并注意邻线机车、车辆和货物装载状态等要规范要求，严禁在道心、枕木头上行走，不准脚踏钢轨间、道岔连接杆、尖轨等。曹雷在作业过程中安全意识薄弱，违规在轨道中间行走导致与运行中的空货运车厢相撞碾压致死，是此次事故的直接原因。

    （二） 管理原因

    1．市国资委对地铁公司安全管理要求不够，对其安全制度的执行落实督促不够，深入企业开展安全生产工作检查不全面。

    2．地铁公司现场安全管理不到位。安全生产制度执行不严格，没有对调车作业现场安全进行认真细致的检查。

    （三）事故性质

    经调查认定，荆州市地铁公司沙市南站“11·3”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

    四、 对事故有关责任人员的处理建议

    （一）免予追究责任人员

    地铁公司调车作业连接员曹雷在作业过程中安全意识薄弱，未按标准化作业，违规在轨道中间行走，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

    （二）建议事故单位实施处分人员

    1．黄小龙，男，地铁公司副总经理，负责该公司安全生产工作。履行职责不到位，贯彻落实国家有关安全法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展安全隐患排查治理工作，对地铁公司安全生产工作指导督促不力，监督管理不严，对事故发生负有重要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十二条的规定，建议给予其诫勉谈话处理。

    2．蔡江宏，男，地铁公司车务段负责人。未严格督促和贯彻落实布置的安全生产工作和要求，对职工的安全教育未落实。对事故发生负有重要领导责任，建议根据荆州地铁公司相关规定要求给予其行政记过处分。

    3．向松，男，地铁公司车务段安全负责人，未严格督促和贯彻落实布置的安全生产工作和要求，导致员工缺乏安全意识。对事故发生负有重要责任，建议根据荆州地铁公司相关规定要求给予其行政记大过、留任察看6个月处分。

    4．李建湘，男，地铁公司沙市站站长，未严格督促和贯彻落实布置的安全生产工作和要求，对职工的安全教育未落实。对事故发生负有责任，建议根据荆州地铁公司相关规定要求给予其降职处分。

    5．王云鹏，男，地铁公司沙市站副站长，未严格督促和贯彻落实布置的安全生产工作和要求，对职工的安全教育未落实。对事故发生负有责任，建议根据荆州地铁公司相关规定要求给予其降职处分。

    责成地铁公司依据有关法律规定并根据本单位有关规章制度要求，对黄小龙、蔡江宏、向松、李建湘、王云鹏给予相应的处理，并将处理结果在收到本报告之后10日内报荆州市安全生产委员会办公室备案。

    五、事故责任单位处理建议

    地铁公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，安全教育存在漏洞；安全管理制度执行不严格。建议荆州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对地铁公司给予经济处罚，同时责成地铁公司向荆州市国资委作出书面检查并抄报荆州市安委会。

    六、事故防范及整改措施

    为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下整改建议：

    (一)荆州市国资委要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规要求，全面加强对所属企业的生产安全管理，督促所属企业认真落实主体责任，全面深化落实企业安全生产标准化建设要求，指导企业切实完善各类生产安全规章制度、合理制订各类应急预案并开展事故应急演练，帮助企业认真查找并及时消除各类安全隐患，确保所属企业严格做到隐患治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。

    (二)地铁公司要加强对所属从业人员和安全监管人员的安全教育和培训，扎实提高从业人员和安全监管人员的安全意识；要强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好作业过程安全交底，开展经常性安全教育培训；要重点加强对机车驾驶人员以及现场监理、调车员、安全员等关键岗位和人员的监督检查，严格实行作业人员必须经培训考核合格上岗制度；要特别重视对一线职工的岗位安全知识培训，严格执行标准化作业程序，严格控制“三违”（违章指挥、违章操作、违反劳动纪律）。

    (三)地铁公司要加强现场安全管理，严格控制人的不安全行为，消除物的不安全状态和环境的不安全因素，在重要位置要增设安全警示标志。同时，要加大隐患排除力度，及时发现存在的安全惯性违章问题，消除不安全隐患。建立健全安全生产长效机制。积极推进安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为。