现公布《荆州市基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》(征求意见稿)，公开征求社会各界的意见。欢迎各界人士发送电子邮件或以信函方式提出修改意见和建议。

    公开征求意见起止时间:2018年2月27日—3月26日

    通讯地址:www.828365.com法制办公室  邮编:434000

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    荆州市基本医疗保险

    工伤保险生育保险市级统筹实施办法

    （征求意见稿）

    第一章  总  则

    第一条  为提高我市职工及城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险统筹层次，增强基金保障能力和抗风险水平，更好的为参保人员服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家和省深化医药卫生体制改革精神，结合实际，制定本办法。

    第二条  本办法适用于本市行政区域内参加基本医疗保险（职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、工伤保险、生育保险的所有参保单位、参保人员及其他相关活动。

    第三条  基本医疗保险、工伤保险、生育保险（以下简称三项保险）市级统筹坚持筹资水平与本市社会经济发展水平相适应的原则；坚持基本医疗保险、生育保险以收定支，工伤保险以支定收，收支平衡，略有结余和收支两条线管理的原则；坚持分级经办、分级负责的原则；坚持统筹规划、平稳过渡的原则；坚持统筹协调各类制度相互衔接的原则。

    第四条  三项保险按照“统一政策标准、统一服务管理、统一经办管理、统一信息系统、统一基金预决算”的要求实行市级统筹。

    第二章  统筹内容

    第五条  统一政策标准。统一三项保险的覆盖范围、筹资缴费、待遇水平、职工和城乡居民大病保险等政策。建立与职工工资水平、城乡居民可支配收入挂钩的筹资缴费标准、待遇水平。执行全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目和定点医药机构协议管理办法。

    三项保险政策按照多层次、可选择的原则合理设置、简化参保缴费档次，简化参保缴费、报销结算等办法。

    三项保险政策由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整。

    第六条  统一服务管理。参保人员在全市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药、安装工伤辅助器具、进行工伤康复治疗，实现“一卡通”，医疗费用即时结算。对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理。

    第七条  统一经办管理。全市实行统一的三项保险业务经办规程、工作标准、指标体系和管理制度，执行统一的参保登记、缴费申报核定、基金记账分账、个人账户管理、社会保险稽核、待遇审核、待遇支付等规范操作业务流程，实行统一的账表卡册。

    三项保险经办管理由市社会保险经办机构和县（市、区）社会保险经办机构共同经办、分级负责。

    第八条  统一信息系统。坚持数据向上集中、网络向下延伸，管理向上集中、服务向下延伸，根据金保工程建设规划加快推进信息系统建设。建立全市三项保险中心数据库、信息交换和结算平台，全市使用统一的三项保险管理软件，实现纵向市到各县（市、区）的乡镇（街道、社区），横向人社部门到定点服务机构、财政、税务等部门信息互联互通。

    第三章  基金预算管理

    第九条  三项保险基金预算管理按照《预算法》、《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）实行预算管理。

    第十条  市人社部门会同市财政部门定期或不定期对市级和各县（市、区）年度三项保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。

    第四章  风险调剂金管理

    第十一条  建立市级三项保险风险调剂金制度。市级在社会保障资金财政专户下设立“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城乡居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

    第十二条  风险调剂金筹集。职工基本医疗保险调剂金每年按市上年度本级和各县（市、区）职工基本医疗保险基金按规定计入统筹基金账户的医疗保险费收入预算数的2%筹集；城乡居民基本医疗保险风险调剂金每年按上年度市本级和各县（市、区）城乡居民基本医疗保险基金收入预算数的2%筹集；工伤保险风险调剂金每年按上年度市本级和各县（市、区）工伤保险基金工伤保险费收入预算数的5%上解；生育保险风险调剂金按上年度市本级和各县（市、区）生育保险基金生育保险费收入预算数的2%筹集。调剂金筹集国家和省另有规定的，按规定执行。

    第十三条  风险调剂金上解。市本级及各县（市、区）三项保险风险调剂金每年的上解金额由市财政、人社部门审定后联合发文，市本级及各县（市、区）的风险调剂金由社会保险经办机构按文件要求一次性向市“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城乡居民基本医疗保险风险调剂基金”、 “工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户上解。

    风险调剂金上解时，市本级、县（市、区）作基金支出，市级作基金收入；下拨时，市级作基金支出，市本级、县（市、区）作基金收入。

    第十四条  风险调剂金使用情形。

    （一）三项保险基金上年度决算滚存结余为负数，分别给予调剂金补助。

    （二）预算年度内，因重大事件导致基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金支出超出预算，且上年度滚存结余为负数时，根据支出情况预拨部分调剂金，次年决算后结算。

    （三）暂收暂付跨省异地就医住院医疗费用联网结算资金，待年度终了按规定一次性结算当年发生费用。

    （四）中省及市政府明确的其他支出。

    第十五条  调剂金补助实行激励约束机制

    （一）未严格执行全市统一政策和管理办法不予补助；

    （二）未完成当年扩面征缴任务、收入增幅未达到全市平均水平和增幅、超政策范围和标准的支出、本级财政应承担的补助资金或风险调剂分担资金未到位，在计算调剂金补助时予以扣除，扣除部分由本级政府负责解决；

    （三）法律、法规规定的其他情形。

    第十六条  风险调剂金使用顺序和分担机制。市本级及各县（市、区）三项保险基金当年收不抵支时，无本办法第十五条有关情形的，从当地历年基金结余中解决；存在本办法第十五条有关情形的，先由当地政府补足，再按程序申请动用当地历年结余基金。历年基金结余使用后仍有缺口的，缺口部分由同级政府和风险调剂金按3:7的比例进行分担。

    风险调剂金出现缺口时，暂停拨付风险调剂金补助，待下一年度风险调剂金筹集到位后，再启动补助程序。

    第十七条  风险调剂金申请审批程序。

    （一）申报。市本级及各县（市、区）符合申请风险调剂金情形的，由各地人社、财政部门提出年度风险调剂基金申请报告，并附《县（市、区）职工及城乡居民基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申报表》，报市人社部门审核。

    （二）受理核准。市人社部门成立专门工作小组，根据申请单位年度风险调剂基金申请报告，逐项对照审核申请单位的申请条件：

    1、是否严格执行国家、省、市政策及管理办法；

    2、是否按照市级统筹规定开展各项工作；

    3、是否按时足额上缴风险调剂金；

    4、年度基金收支预算和扩面征缴任务完成情况；

    5、是否存在违规违纪行为造成基金重大损失；

    6、申请单位同级财政应承担的补助资金或风险调剂分担资金是否到位。

    （三）审批下拨。市人社部门根据申请单位年度风险调剂基金补助申请，结合检查核准情况，提出当年市级风险调剂基金补助报告会同市财政部门，报市政府批准后，由市财政部门按市政府批准意见，将风险调剂补助资金拨付到申请单位财政社会保险基金专户。

    第十八条  风险调剂金调整。市人社、财政部门按“以收定支（以支定收）、收支平衡”原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市政府批准后执行。

    第十九条  各县（市、区）原有三项保险基金累计结余留在当地，可用于弥补基金当期缺口，预算内使用须报市人社、财政部门备案；超预算使用须报市人社、财政部门会审后报市政府审批。

    第二十条  建立三项保险保险费征缴和支出约束机制，明确市、县（市、区）分级管理责任，重点是三项保险基金筹集和财政补助责任。加强基金核算及内部监控，强化对预算执行情况的监督考核，保证基金安全运行。

    第五章  附  则

    第二十一条  明晰市与县（市、区）之间的权责划分，建立职责明确、运转协调的管理运行机制。

    市级负责全市三项保险事业发展统一规划，市级统筹的组织实施，政策、标准的制定，基金的统一预决算和对县（市、区）的指导监督检查，具体承担市本级的经办管理。

    各县（市、区）严格执行市统一政策和管理办法，具体负责当地三项保险的经办管理，基金的征缴、管理和待遇支付，当地定点医疗机构和零售药店医疗行为的监管和本级政府补助资金的落实。

    第二十二条  各县（市、区）政府，政府各部门要切实履行职责，市政府将三项保险市级统筹工作纳入对各县（市、区）政府工作目标责任制考核范围。市政府采取实地抽查核实、年终通报等方式，每年对各地社会保险扩面征缴、基金预算和补助资金到位、调剂金上解等情况进行考核。

    第二十三条  本办法在实施过程中，国家、省对职工及城乡居民基本医疗、工伤、生育保险政策作出调整时，市人社部门会同财政等部门对我市相关政策适时调整，报市政府批准后执行。

    第二十四条  本办法由市人力资源和社会保障部门、财政部门解释。

    第二十五条  本办法有效期五年，自2018年4月1日起施行。